7.1 Medikamenter

Lindrende sedering kan framkalles med alle medikamenter som i dag brukes til å gi full generell anestesi (narkosemidler). Men det er de intravenøse medikamentene som brukes mest i lindrende sedering hos døende. Ved intravenøs tilførsel av hurtigvirkende medikament med kort virketid er det da mulig å avstemme mengden av sederende medisin til den sedasjonsdybde som er nødvendig for pasienten i øyeblikket: Dosen av medikament kan nøye titreres til ønsket/nødvendig virkning. Til dette brukes i dag mest midazolam (Dormicum), eller propofol (Diprivan). Thiopenton (Pentothal) er hurtigvirkende og har kort varighet ved korttidssedering, men etter flere timers thiopentoninfusjon vil det ta flere timer før pasienten våkner. Andre benzodiazepiner (e.g. Valium/Stesolid), andre barbiturater (Membutal/Fenemal) med langsommere innsettende og lengrevarende virkning kan være hensiktsmessige for å få en jevnere basisvirkning av lett sedering.

Vannoppløselige medikamenter som midazolam (Dormicum) kan også gis ved infusjon inn under huden (subcutan infusjon). Underhuden på brystkassen kan være det beste stedet, fordi døende pasienter ofte vil ha nedsatt hudsirkulasjonen i perifere deler av kroppen. At medikamentet kan settes subcutant, kan også være nyttig når pasienten har blodårer som er vanskelige å finne, eller når pasienten er urolig og lett drar ut intravenøse kanyler. Dosejusteringene tar da noe lengre tid enn når midazolam settes rett inn i blodet. Risikoen for å overdosere er også minst når medisinen kan settes direkte intravenøst.

Fordi den sederende behandlingen ikke har noen smertestillende effekt, er det viktig å framheve at andre medikamenter ofte må gis i tillegg til rent sederende behandling til pasienter med vanskelige smertetilstander. Dette kan være en helt nødvendig videreføring av morfin eller morfinlignende medikamenter fordi de gir en viss smertelindring, men morfin må også kontinueres, fordi dette hindrer at sterke abstinensplager bryter gjennom en lett søvn og framkaller meget sterke marerittlignende, angst og panikkfylte drømmer hos pasienten. Det kan være nødvendig å tilføre et annet sterkt smertestillende medikament (et annet opioid som ketobemidon eller fentanyl) fordi morfin og dets aktive nedbrytningsprodukter kan gi paradokse reaksjoner (mer berøringsutløst smerte (allodyni) og uro hos noen pasienter.

Etter en tids bruk vil alle morfingruppens smertestillende medikamenter (opioid-receptoragonister) skape motreaksjoner i nervesystemet (fra glutamat eller de adrenerge transmitter systemene) med mer smerte, unormal smertefølsomhet (allodyni), og psykisk og kroppslig uro. Da kan helt andre typer sterke smertedempende medikamenter være nødvendig, slik som ketamin (en glutamat-receptor antagonist) eller clonidin (en alfa2-adrenerg agonist) . Disse vil hemme unormal smertefølsomhet til en viss grad og også dempe de sterke psykisk ubehagelige bivirkningene av morfin og andre opioide smertestillende medikamenter. Særlig viktig er det at slike medikamenter vil dempe de meget sterke psykiske og fysiske lidelser en plutselig nedtrapping i dosen av morfinlignende medikament alltid medfører.

Nerveskadesmerter (nevropatiske smerter) er vanlige hos alvorlig syke og døende. En rekke medikamenter virker på slik smerter uten å ha effekt på vanlige smerter framkalt av vevsskade (nociceptive smerter). Dette er tricycliske antidepressiva, særlig amitriptylin, og antiepileptika som carbamazepin, gabapentin og valproat. Pasienter som har hatt en viss hjelp av slike medikamenter, bør også fortsette med disse etter at lindrende sedering er startet for å redusere uheldige virkninger av plutselig opphør av tilførselen av slike medikamenter.

I tillegg til de sederende og smertestillende medikamentene må selvsagt annen nødvendig symptomatisk behandling gis, slik som kvalmedempende, krampestillende medikamenter og medikamenter som virker mot psykotisk uro og åndenød.

7.2 Sedasjonsdybde og - lengde

Hvor dypt skal pasienten sederes?

Pasienten skal sederes til han/hun er komfortabel, men ikke dypere enn nødvendig. Ideelt skal pasienten kunne reagere på høy tiltale eller lette hudstimuli som trykk/knip. Da vil risikoen for at pasienten mister egenkontroll med luftveiene, være liten. Har pasienten meget sterke smerter/andre plager, vil det være nødvendig å gi pasienten større dose. Men den sterke indre smertestimulus vil allikevel gjøre at pasientens åndedrett og luftveier er intakt og beskyttet.

Sedasjonsdybden kan lettest justeres med propofol, dernest med midazolam. Det er særdeles viktig i denne sammenheng at begge disse medikamentene kan fintitreres (dose-justeres) slik at pasienten sederes akkurat dypt nok til at plagene lindres. Den nødvendige medikamentdose vil variere med pasientens tilstand og tidligere og pågående medisinering. På grunn av mulig rask toleranseutvikling kan noen pasienter komme opp i store doser uten at det er snakk om en overdosering (Krakauer et al. 2000).

Skal sedasjonen være permanent?

Det er viktig å presisere at når sedering gis til sterkt svekkede pasienter, kan døden inntreffe når som helst og uavhengig av sederingen. Sjansen for at pasienten ikke våkner mer, er derfor stor. Dette må både pasient og pårørende informeres om.

En ideell fordring er etter arbeidsgruppas syn at lindrende sedering bør igangsettes med den forutsetning at sedasjonen lettes med jevne mellomrom slik at pasientens tilstand kan vurderes på nytt. En grunn til at arbeidsgruppa har villet påpeke dette, er viktigheten av å opprettholde et tydeligst mulig skille mellom lindrende sedering til døende og langsom eutanasi. Dessuten bidrar det til å tydeliggjøre at behandlingens primære formål hele tiden er lindring og ikke bevissthetstap. Etter arbeidsgruppas syn er det dramatisk når beslutningen om å gi pasienten lindrende sedering også innbefatter intensjon om at han aldri mer skal våkne, selv om det vurderes som svært sannsynlig fordi pasienten er døende. Også i livets aller siste fase er det prinsipielt vanskelig alltid å forutsi fullt ut hvordan sykdomsprosessen vil utvikle seg. Den lindrende sederingen kan bare bli vedvarende dersom det viser seg at plagene fortsatt er uutholdelige når bevissthetstilstanden heves mot våkenhet. Pasientens tilstand kan ha bedret seg etter en tids søvn, og vekkeprosedyren sikrer at pasienten kan få oppleve våkne og viktige timer sammen med pårørende. Det presiseres at pasientens lidelse som regel kan vurderes før pasienten er fullt bevisst. Man skal selvsagt ikke vekke pasienten til fornyet uutholdelig lidelse.

Lindrende sedering til døende er en behandling som bare skal tilbys få pasienter på strenge indikasjoner. Arbeidsgruppa ser også at i noen tilfeller vil pasientens tilstand være så dramatisk og forløpet så forutsigbart at det vil synes helt urealistisk at pasienten skulle kunne våkne til mindre lidelse. Når dette er diskutert i behandlingsteamet og begrunnet i journalen, må det i slike tilfeller kunne forsvares at pasienten forblir sedert.

Som nevnt er en vurdering av pasientens prognose alltid usikker. Kravet om letting av sedasjonen blir særlig viktig der det viser seg at pasienten lever lenger enn antatt. Nye medikamenter (propofol) gjør det mulig å titrere sedasjonsgraden slik at det raskt blir klart om situasjonen er endret før pasienten når full våkenhet. Når midazolam er brukt for å sedere pasienten tar det lengre tid før pasienten våkner til full bevissthet, men pasientens tilstand kan også her vurderes før full våkenhet.

7.3 Overvåking og justering av behandlingen

Kravet om faglig forsvarlighet (se punkt 3.5) stiller krav til både diagnostikk, behandling og overvåkning av behandlingens effekt og bivirkninger. At behandlingen overvåkes, er viktig av etiske så vel som juridiske grunner. Pasienten må sikres at behandlingen har ønsket effekt, samtidig som oppfølgingen må sikre at pasienten så langt dette lar seg kontrollere, dør som en følge av grunnsykdommen og ikke av selve behandlingen.

Som det framgår ovenfor, er lindrende sedering til døende en nøye justert dosering av sederende (og ved behov smertestillende og kvalmedempende) medikament. Til dette kreves en lett til moderat sedasjon i de fleste tilfeller. Dypere sedasjon enn nødvendig vil kunne hindre fri luftpassasje og hemme åndedrett og blodsirkulasjon slik at døden påskyndes. Det er derfor nødvendig å passe på at pasienten har frie luftveier og justere infusjonshastighet/ dosering av medikamenter slik at riktig balanse mellom ønsket lindrende sedering og risiko for luftveiskomplikasjoner oppnås. Sideleie kan være nødvendig for å opprettholde frie luftveier.

Når man gir potensielt dødelige medikamenter til en døende pasient, krever dette spesiell årvåkenhet. Overvåkingen bør tilpasses pasientens tilstand og den dose og type medikamenter som gies. Man må kunne forvente at denne type pasienter overvåkes hyppigere enn den vanlige pasient, hvilket kan tilsi tilsyn av lege flere ganger i døgnet. Måling av blodtrykk og hjertefrekvens (EKG-overvåking) er som regel ikke indisert (Cherny & Portnenoy 1996). Pasienten er døende, og disse vitale organfunksjoner vil uansett være mest påvirket av grunnsykdommen. I utgangspunktet bør alle disse pasientene kunne behandles på den avdelingen de ligger på. Men her må det også tas individuelle og eventuelt institusjonelle hensyn. Ved at pasienten er på samme avdeling, vil hjelpepersonellet kjenne pasienten og pårørende. Dette vil gi den beste ramme for pasient og pårørende i en vanskelig situasjon.

Døende pasienter bør ha tilbud om fastvakt dersom ikke pårørende er tilstede hele tiden. Ved pårørende tilstede bør pleiepersonell og lege se til pasienten med jevne mellomrom. På en sykehusavdeling der pleiepersonell overvåker pasienten jevnlig tilsier det legetilsyn minst en gang per døgn, oftere hos ustabile pasienter.

En pasient som har vært relativt stabil i vitale organfunksjoner, og som ikke trenger store doser sederende medikament for induksjon av tilstrekkelig lindring, vil trenge mindre intensiv overvåking enn mer ustabile pasienter. Til syvende og sist må detaljer om overvåking vurderes av den enkelte lege og avdeling og vurderingen nedfelles i journal for å sikre innsyn.

7.4 Særlig om tilførsel av væske og næring

Spørsmålet om pasienten skal ha intravenøs væske/ernæring er også knyttet til spørsmålet om hvordan man kan hindre at lindrende sedering til døende framskynder døden.

Som tidligere nevnt er det et vanlig tegn på at døden er nær når pasienten ikke lenger tar til seg væske og ernæring. Døende pasienter gis vanligvis ikke intravenøs væske- eller næring. Dersom pasienten har sluttet å drikke, vil det ikke være indisert å start e med væske og næringstilførsel intravenøst.

På den andre siden er det kjent at alle individer er følsomme for uttørkning som følge av at kroppen ikke tilføres nok væske. Dersom et individ hindres i å ta til seg væske over flere døgn, vil dette være en direkte årsak til at døden inntreffer. I motsetning til mangel på væsketilførsel kan mennesker leve flere døgn uten ernæring. Lindrende sedering vil vanligvis hindre pasienten å drikke selv. Følgelig kan man argumentere for at pasienten skal tilføres væske. Arbeidsgruppen mener at dette bør gjelde pasienter som tar til seg væske av betydning før sedering igangsettes eller at det er andre medisinske indikasjoner for å tilføre væske intravenøst. Pasienter som er i sluttfasen og som har fått intravenøs væske og ernæring før man starter lindrende sedering, bør fortsatt få dekket basalbehov av vann, elektrolytter (NaCl og KCl) og noe glucose under lindrende sedering. Basalbehov for en pasient som er så alvorlig syk, kan være mindre enn for en tilsvarende stor, helt frisk pasient. Dersom en pasient ikke får væske-, elektrolytt-, og glucosetilførsel vil han dehydreres, og normal omsetning og utskillelse av medikamenter forstyrres. Pasienten vil bli hypovolemisk og blodsirkulasjonen hemmes. Hensikten er å gi pasienten lindrende sedering for å behandle hans/hennes plager. Stoppes tilførsel av basal væske-, elektrolytt- og glucosetilførsel, vil dette kunne påskynde dødsprosessen.

Det er også viktig å være klar over at hos en sterkt svekket pasient som ikke orker å ta til seg føde eller væske, kan forvirring eller delir være framkalt eller forsterket av elektrolytt -forstyrrelser, hypoglykemi, hypovolemi og lavt hjerteminuttvolum Korrigering av dette kan minske risikoen for konfusjon/delir/uro og derigjennom også redusere behovet for lindrende sedering (Daeninck & Bruera, 1999).

 

7.5 Dokumentasjon

Hvilke krav skal det stilles til dokumentasjon av behandlingen?

Det stilles de samme krav til journalføring av lindrende sedering til døende som ved all annen komplisert behandling. Journalen skal være ført på en slik måte at den sikrer overføring av informasjon til helsepersonell som deltar eller skal delta i behandlingen på et senere stadium.

Fordi lindrende sedering til døende er en behandlingsform som etisk sett skiller seg fra mye annen behandling, er dokumentasjonen særlig viktig også slik at behandlingen kan etterprøves og kontrolleres av andre.

Behandlingsansvarlig lege skal journalføre indikasjon for behandlingen, vurdering av gjenværende levetid, hva slags informasjon som er meddelt pasienten og pårørende og deres innstilling til behandlingen, valg av medikamenter, dose, effekt av behandlingen, bivirkninger, justering av behandlingen og eventuelle komplikasjoner. Dersom vekking er vurdert, men er besluttet ikke prøvet, må begrunnelsen for dette journalføres spesielt.

Hvor ofte journalnotat skal skrives, er en vurderingssak. Det synes klart at et minimum er at alle vurderinger forut og vurderinger underveis må journalføres i tilstrekkelig detalj til at en eventuell etterprøving av faglig forsvarlighet og etiske problemstillinger kan gjennomføres.