3.1 Lindring av lidelse

Sterk lidelse truer et menneskes integritet. Legeforeningen pålegger gjennom sine etiske regler leger å ivareta den enkelte pasients interesse og integritet (§2, kapittel 1). Lidelsen hindrer opplevelsen av glede over tilværelsen og hemmer meningsfylt kommunikasjon med omgivelsene. Å lindre lidelse har til alle tider vært et sentralt element i barmhjertighetsidealet som er grunnsteinen i utviklingen av vårt helsevesen (Wullf, 1995). Lindring og trøst er sentrale punkt i § 1 (faneparagrafen) i etiske regler for leger kapittel 1. Når lidelsen er så intens at den truer en positiv opplevelse av det å være i live og umuliggjør samhandling med andre, oppstår det et sterkt behov for å hjelpe.

Målet for lindring av lidelse er normalt at pasienten skal kunne leve og utfolde seg uten å lide. Da er fravær eller reduksjon av lidelse kombinert med full livsopplevelse. Men ved lindrende sedering vil pasientens bevissthet bli redusert, eller eventuelt koblet helt ut. I det siste tilfellet har fravær av lidelse en noe annen betydning enn ved tradisjonell lindring av plager. Pasienten er uten lidelse, men samtidig uten livsopplevelse. Det er likevel meningsfullt å si at man har lindret lidelsen, siden pasienten fremdeles lever, og også kan vekkes til bevissthet igjen. Ofte blir det også sagt at eutanasi (aktiv dødshjelp) bidrar til å lindre lidelse. Men da har "fravær av lidelse" en tredje betydning, siden det verken er kombinert med livsopplevelse eller liv. Når pasienten er død gir det ikke lenger mening å tale om "fravær" eller "lindring" av noe som hører livet til (slik lidelse gjør).

3.2 Respekt for pasientens integritet

Selv om lidelse truer et menneskes integritet, er det problematisk å frata en pasient bevisstheten, fordi dette er et omfattende inngrep både i pasientens fysiske og psykiske integritet.

Ofte er det imidlertid nødvendig å foreta inngrep i en pasients kropp og psyke for å ivareta hensynet til å verne helsen ved helbredelse eller lindring (etiske regler § 1). Det er i dette lyset også lindrende sedering må drøftes. Behandlingen må framstå som en balansert avveining mellom hensynet til å lindre og verdien av bevisst livsopplevelse og livsutfoldelse.

Rettslig sett rammes sedering av ordlyden i straffelovens § 229. Som legemsbeskadigelse regnes der bl.a. det å "hensætte(r) nogen i Afmagt, Bevidstløshed eller lignende Tilstand". Men dersom pasienten samtykker til sederingen eller det er grunn til å anta at han ville ha gjort det (se punkt 3.3. nedenfor), og behandlingen også ellers framstår som forsvarlig legevirksomhet (punkt 3.5 nedenfor), vil behandlingen likevel være lovlig.

Ved avveiningen mellom hensynet til å lindre og tapet av bevissthet er det nødvendig å skille mellom midlertidig og vedvarende sedering. Som et midlertidig tiltak kan sedering begrunnes med hensynet til pasientens livskvalitet over tid. Her kan det trekkes en parallell til behandlingsformer som faller utenfor det vi har definert som lindrende sedering til døende (jf punkt 1.3 foran). Å sedere en pasient for å få gjennomført for eksempel et komplisert sårstell, fremmer uten tvil pasientens livskvalitet. Det samme kan sies om en akutt sedering i en krisesituasjon inntil man får tid til å sette inn mer spesifikke tiltak mot årsaken til uutholdelige plager. Vurderingen blir vanskeligere der man, også ut over en kort akutt fase, synes å stå uten andre virkemidler enn sedering for å lindre pasientens lidelser. Da må man, dersom sedering først benyttes, være forberedt på at sederingen kan komme til å bli vedvarende.

Mens det ligger en stor verdi i å kunne oppleve livet uten store smerter eller andre plager, er det grunn til å problematisere om det ligger noen etisk (og rettslig vernet) verdi i å bli holdt vedvarende bevisstløs, som kan legitimere slik sedering (Sachs, 1999). Medisinens formål er tradisj onelt å bidra til å muliggjøre livsopplevelse og livsutfoldelse, enten det skjer ved å forlenge liv eller forbedre betingelsene for livskvalitet. Dette formålet blir ikke tilgodesett dersom pasienten holdes bevisstløs til livet ebber ut.

Stilt overfor ekstrem lidelse vil nok mange likevel mene at bevisstløshet må være bedre (eller et mindre onde) enn en livsopplevelse som totalt blir dominert av smerter eller andre lidelsesfulle symptomer. Særlig gjelder dette når man likevel er i ferd med å dø. Da vil livsopplevelsen i alle tilfelle opphøre i nær framtid. Dessuten er det for mange (andre) mennesker et naturlig ledd i dødsprossessen at man døser mer og mer hen de siste dager eller timer. Dette blir av de fleste oppfattet som en god dødsprosess, noe som også har med livskvalitet i vid betydning å gjøre. På den andre siden er det få som ønsker å bli liggende bevisstløs i lang tid. Det blir verken forbundet med et godt liv eller en god død.

I dette dilemmaet mellom kryssende hensyn må grensene for lindrende sedering trekkes opp. Arbeidsgruppa er kommet til at lindrende sedering, slik dette er definert i punkt 1.3 foran, bare kan aksepteres gitt til pasienter som er døende (se nærmere i punkt 5.1 nedenfor). Da kan denne behandlingsformen i enkelte, sjeldne tilfeller være et nødvendig og forsvarlig bidrag til en god (minst mulig vond) dødsprosess.

Selv om det i slike tilfeller erkjennes at sederingen kan måtte opprettholdes livet ut, bør imidlertid vekking fortløpende vurderes og eventuelt prøves, slik at pasienten ikke fratas bevisstheten lenger enn strengt nødvendig (se nærmere i punkt 7.2 nedenfor).

3.3 Respekt for pasientens autonomi

I etiske regler for leger § 5 heter det at "legen må ved livets avslutning vise respekt for pasientens selvbestemmelsesrett". Det innebærer bl.a. at behandlingen skal bygge på informert samtykke "der det er mulig " (etiske regler § 2). Også rettslig sett kreves som hovedregel informert samtykke. Dette følger av lov om pasientrettigheter § 4-1 første ledd (i kraft fra 01.01.2001).

Kravet om informert samtykke innebærer at pasienter som er i stand til å motta informasjon om sin helsetilstand og aktuelle behandlingsmuligheter, skal gis slik informasjon. Dessuten kan lindrende sedering ikke gis uten at en informert og ellers kompetent pasient gir sitt uttrykkelige samtykke til behandlingen.

I den internasjonale litteraturen om lindrende sedering blir det av enkelte hevdet at behandlingen bare bør gis til pasienter som kan gi (og gir) samtykke til sedering (Quill et al. 1997). Også Helsetilsynet forutsetter at pasienten gir samtykke (Statens helsetilsyn, 2000). Dette vil begrense bruken av lindrende sedering til døende vesentlig, da en god del pasienter med store og intraktable lidelser ikke er fullt samtykkekompetente. Pasienten kan ha så store plager at det er vanskelig å oppfatte informasjon og foreta rasjonelle valg. Ofte er han allerede sløvet, enten av grunnlidelsen eller annen behandling. En slik situasjon kan etter arbeidsgruppas mening ikke stå i veien for at legen gjør sitt ytterste for å gi optimal lindring, om nødvendig i form av lindrende sedering til døende (innenfor forsvarlige rammer). Etter lov om pasientrettigheter § 4-6 andre ledd kan helsehjelp gis til ikke samtykkekompetente pasienter "hvis det anses å være i pasientens interesse, og det er sannsynlig at pasienten ville ha gitt tillatelse til slik hjelp". Dette bør også være rettesnoren ved lindrende sedering til døende.

Det følger av samtykkekravet at en pasient kan nekte å motta en behandling som helsepersonell mener er faglig forsvarlig og til pasientens beste. Derimot kan en pasient etter gjeldende rett ikke kreve gjennomført en behandling som faller utenfor rammen av det faglig forsvarlige. I lov om pasientrettigheter § 3-1 første ledd er dette uttrykt slik at pasienten har "rett til å medvirke ved valg mellom tilgjengelige og forsvarlige undersøkelses- og behandlingsmetoder". Grensene for hvor langt man kan gå i å sedere en pasient trekkes med andre ord opp av allmenne etiske og rettslige prinsipper. Behandlingen må være faglig indisert, ikke mer inngripende enn nødvendig osv., jf punkt 3.5 nedenfor. Dessuten setter forbudet mot eutanasi (aktiv dødshjelp) visse grenser, jf punkt 3.4 nedenfor. Disse prinsippene setter ikke bare skranker for om lindrende sedering kan gis, og i hvilken form, men også for hvordan behandlingen nærmere kan gjennomføres.

 

3.4 Respekt for livet

Når lindrende sedering til døende har reist så vidt mye debatt både nasjonalt og internasjonalt, skyldes det først og fremst spørsmålet om det er en form for langsom eutanasi (aktiv dødshjelp). Det siste tillater verken de legeetiske regler eller gjeldende rettsregler.

I de etiske regler for leger, § 5 heter det: Aktiv dødshjelp, dvs. tiltak som har til hensikt å fremskynde en pasients død, må ikke anvendes. En lege må ikke hjelpe pasienten til selvmord. Å avslutte eller ikke sette i gang hensiktsløs behandling, er ikke å regne som aktiv dødshjelp.

De etiske regler samsvarer her med prinsippene i straffelovens §§ 235 og 236. Et drap blir ikke lovlig selv om personen har samtykket eller handlingen er motivert av medlidenhet med en håpløst syk. Disse hensyn kan bare virke formildende (§ 235 andre ledd). Medvirkning til selvmord er også straffbart (§ 236). Det følger imidlertid ikke av disse reglene at leger har plikt til å sette i gang eller holde fram ethvert behandlingstiltak som kan virke livsforlengende. Plikten til å gi behandling begrenses av pasientens autonomi (rett til å nekte behandling) og av hva som etter en helhetlig vurdering av fordeler og ulemper, anses å være til pasientens beste (Husabø, 1999). Det følger av det siste at man for eksempel ikke har plikt til å forlenge en lidelsesfull dødsprosess.

Spørsmålet om hvor langt plikten til å anvende livsforlengende tiltak går, kan også reise seg ved lindrende sedering til døende, nærmere bestemt som et spørsmål om hvilke supplerende behandlingstiltak som skal opprettholdes eller settes i verk ved sedering. Særlig gjelder dette spørsmålet om å tilføre pasienten væske og næring. Disse spørsmålene blir drøftet nærmere i punkt 6.3 og 6.4 nedenfor.

Det mest springende punktet ved lindrende sedering til døende er imidlertid den nærmere grensedragningen mot ulovlig/uetisk aktiv livsavslutning. Denne grensedragningen blir aktualisert der det er sannsynlig eller i alle fall en klar risiko for at behandlingen bidrar til å forkorte pasientens liv. Hvor praktisk denne problemstillingen er, kan riktig nok diskuteres. I flere artikler om lindrende sedering til døende blir det hevdet at behandlingen ikke virker livsforkortende (Ventafridda et al. 1990; Stone et al. 1997), eller at man ikke kan vite noe sikkert om dette (Lynn, 1998; Materstvedt & Kaasa, 2000). Spørsmålet kommer nok delvis an på hvilke pasienter som blir gitt lindrende sedering og hvordan sederingen blir utført. Men selv når det dreier seg om pasienter der døden er nært forestående, og behandlingen blir utført etter strenge kriterier, er det vanskelig helt å utelukke at det kan forekomme tilfeller der døden kan bli noe fremskyndet. Det synes derfor nødvendig med en prinsipiell gjennomdrøfting også av denne problemstillingen. Her er det naturlig å skille mellom den legeetiske og den juridiske vurderingen, selv om det er nære forbindelseslinjer mellom de to perspektivene.

Avgrensning mot eutanasi (aktiv dødshjelp). Medisinsk-etisk perspektiv.

Som det framgår av sitatet ovenfor blir aktiv dødshjelp i de legeetiske regler definert som tiltak som har "til hensikt å fremskynde en pasients død". Et helt sentralt punkt i den etiske diskusjonen omkring lindrende sedering til døende er om behandlingen kan forsvares ut fra prinsippet om den "dobbelte effekt" (Ruyter et al. 1993). Prinsippet blir i denne diskusjonen gjerne formulert slik at en handling som har to eller flere mulige virkninger, derav minst en mulig god og en eller flere dårlige, kan etisk forsvares på følgende vilkår (Quill et al. 1997; Sulmasy & Pellegrino, 1999; Krakauer et al. 2000; Rousseau, 2000):

1. Handlingen er ikke umoralsk i seg selv.

2. Handlingen blir utført i den hensikt ("intention") å oppnå bare den gode effekten. Mulige dårlige effekter kan være forutsett ("foreseen") men ikke intendert.

3. Den gode effekten må ikke oppnås ved hjelp av den dårlige effekten.

4. Det må være et akseptabelt forhold mellom den tilsiktede gode effekten og den uønskede effekten.

Ut fra et slikt resonnement er det bredt akseptert internasjonalt at (tradisjonell) smertebehandling kan gis selv om det etter forholdene kan komme til å forkorte pasientens liv (Gillon, 1999; Doyal, 1999; Billings, 2000). Hensikten med behandlingen er å gi pasienten lindring, ikke å fremskynde døden. Lindringen oppnås ikke ved hjelp av den dårlige effekten (døden), slik tilfellet er ved eutanasi (aktiv dødshjelp). Når pasienten har store smerter, som dominerer livsopplevelsen, er det i livets sluttfase av større betydning å bedre livskvaliteten gjennom tilstrekkelig smertelindring, enn nøyaktig hvor lenge pasienten lever.

Også ved lindrende sedering til døende er den gode effekten (som navnet sier) lindringen av pasientens plager. Det er også dette som normalt er legens hensikt. Spørsmålet er om en mulig livsforkortelse ved lindrende sedering til døende kan være etisk forsvarlig ut fra det samme resonnementet som ved tradisjonell smertebehandling. En innvending som har vært reist, er at en leges motivasjon kan være ambivalent, og at han både kan ha til hensikt å lindre pasientens lidelse og å fremskynde pasientens død (Billings & Block, 1996; Quill et al. 1997). Dette er riktig dersom man med hensikt mener det som legen subjektivt sett ønsker at handlingen skal føre til. En slik dobbel hensikt er det selvsagt ikke mulig å gardere seg mot, enn mindre kontrollere. Men det er likevel en avgjørende forskjell i forhold til eutanasi (aktiv dødshjelp), ved at lindringen ikke oppnås ved hjelp av at døden fremskyndes (men ved hjelp av sederingen, dvs. tapet av bevissthet). Slik sett synes det tredje vilkåret ovenfor å være oppfylt i relasjon til en mulig livsforkortelse. Og når det gjelder det fjerde vilkåret, blir vurderingen den samme som for tradisjonell smertebehandling. Når man først aksepterer at lindring i visse tilfeller kan være viktigere enn maksimal livslengde, må dette også gjelde der lindringen oppnås gjennom sedering.

En annen viktig forskjell til eutanasi (aktiv dødshjelp), som har nær sammenheng med legens intensjon, er måten behandlingen gjennomføres på. Dersom målet kun er å lindre pasientens plager, vil legen sedere pasienten til et nivå der pasienten synes komfortabel. Dosene vil bli øket til det oppnås dyp nok sedasjon, og tilpasset et nivå der dyp nok sedasjon opprettholdes. Dersom målet (også) er å fremskynde pasientens død, vil det være naturlig å øke dosene ytterligere, for å fremskynde dødsfallet mer enn det som er en sideeffekt av tilstrekkelig lindring. Også valg av medikament vil være påvirket av intensjonen. På denne måten kan forskjellen mellom lindrende sedering og eutanasi (aktiv dødshjelp) også regelmessig kjennes på måten behandlingen er gjennomført på (Krakauer et al. 2000; Quill et al. 2000). Men dette forutsetter at behandlingen blir grundig dokumentert, jf punkt 7.5 nedenfor.

Den mest vanlige innvendingen mot å godta lindrende sedering ut fra prinsippet om den "dobbelte effekt", er knyttet til kombinasjonen av sedering og unnlatelse av å gi kunstig væske- og næringstilførsel (eller annen livsoppholdende behandling). Det er blitt hevdet med styrke (og med rette) at prinsippet om den "dobbelte effekt" bare kan legitimere selve sederingen, fordi en eventuell unnlatelse av å tilføre pasienten væske og næring ikke bidrar til lindring, bare til livsforkortelse (Orentlicher, 1997; Quill et al. 1997). Denne innvendingen er imidlertid bare relevant i tilfeller der pasienten før sedering er i stand til å ta til seg væske og (eventuelt også) næring av betydning (Lynn, 1998; Orentlicher, 1998). Da vil det kunne være sederingen og ikke pasientens sykdom som forårsaker en eventuell livsforkortelse som følge av mangel på væske og ernæring. Når bruken av vedvarende dyp sedering avgrenses til tilfeller der pasienten er døende, jf punkt 3.2 foran, er situasjonen som oftest at pasienten ikke lenger tar til seg mat og drikke. Dersom lindrende sedering brukes i andre tilfeller enn dette, kan og bør pasienten tilføres væske og evt. også næring, se den nærmere diskusjonen i punkt 6.4 nedenfor. Innvendingen knyttet til unnlatt væske- og næringstilførsel retter seg derfor ikke mot den etiske legitimeringen av lindrende sedering til døende som sådan, men mot en bestemt praktisering/gjennomføring av lindrende sedering.

Avgrensning mot eutanasi (aktiv dødshjelp). Juridisk perspektiv

Rettslig sett må det trekkes en grense mot behandlingsmåter som utgjør forsettlig drap (straffeloven § 233, jf § 235 andre ledd). Grensen mot medvirkning til selvmord er mindre aktuell, siden det normalt ikke er pasienten selv, men helsepersonellet som injiserer de sederende medikamentene.

Vurderingen av om det er begått et straffbart drap, er alltid en etterhåndsvurdering. Det preger den juridiske tilnærmingsmåten. Et første (objektivt) vilkår er at det kan føres bevis for at handlingen forkortet personens liv. Et annet (subjektivt) vilkår er at gjerningspersonen handlet med forsett. Forsettkravet vil ikke bare være oppfylt der legen hadde til hensikt å forkorte pasientens liv, men også der han regnet det som mest sannsynlig (mer sannsynlig enn det motsatte) at behandlingen ville fremskynde døden. Selv om disse to grunnvilkårene for straffbart drap er ti l stede, må det imidlertid undersøkes om det foreligger særlige grunner som gjør behandlingen lovlig.

En mulig rettferdiggjøring av behandlingen er at det i et forhåndsperspektiv (objektivt vurdert) bare var en viss risiko for at behandlingen ville forkorte pasientens liv. En viss risiko for livsforkortelse følger med mange former for medisinsk behandling, både kirurgi, medikamentbehandling og andre tiltak. Så lenge det er tale om mindre risikoer, og det er foretatt en forsvarlig avveining av de ulike hensyn og farer, vil behandlingen være lovlig ut fra prinsippet om den såkalte "tillatte risiko" (Husabø, 1994, s. 201-206). Dette gjelder uavhengig av med hvilken hensikt legen handlet.

En annen mulig legitimering av behandlingen, som særlig blir aktualisert der det på forhånd var sannsynlig at behandlingen ville fremskynde døden, er nødrett (straffeloven § 47). Under denne synsvinkelen er det antatt at tradisjonell smertelindring kan være lovlig selv om behandlingen eventuelt medfører en viss livsforkortelse (Husabø, 1994, s. 251-252). Essensen i nødrettsvurderingen er om handlingen tilgodeser interesser som i den aktuelle situasjon er klart mer tungtveiende enn de interesser som handlingen går ut over. Ved smertelindring med mulig livsforkortende effekt blir det en avveining mellom det godet det er å leve med mindre smerter den siste tiden, og det tapet av livslengde som behandlingen eventuelt måtte medføre. Avveiningen står her mellom to viktige sider ved livet som verdi: hensynet til livskvalitet og hensynet til livslengde. Et tilsvarende resonnement kan gjøres gjeldende ved lindrende sedering til døende. Gitt til døende kan sedering i særlige tilfeller forsvares fordi behandlingen bidrar til en god (minst mulig vond) dødsprosess, se punkt 3.2 foran. Hensynet til livskvalitet i betydningen en god død, kan veies mot og etter forholdene veie tyngre enn hensynet til maksimal livslengde.

I Sandsdalen-saken (Rt. 2000.646) har Høyesterett valgt en tilsynelatende noe annen innfallsvinkel til problemfeltet, ved å legge vekt på hva som har vært legens formål med behandlingen. Førstvoterende uttalte:

"Jeg tilføyer, foranlediget av forsvarerens anførsler, at A`s handling skiller seg fra tilfeller hvor leger i samsvar med legeloven behandler uhelbredelig syke og døende pasienter for sterke smerter. Dette gjelder for eksempel kreftpasienter med smerter som i livets sluttfase ikke kan lindres på annen måte enn gjennom tilførsel av opiater og andre smertestillende medikamenter, der behandlingen etter omstendighetene kan medvirke til at pasientens liv forkortes. Denne behandlingen har til formål å lindre smerte, ikke å avslutte livet."

Dette er blitt tolket slik at det avgjørende er hva som har vært legens subjektive hensikt (Andorsen, 2000). En slik fortolkning vil ha som konsekvens at nøyaktig den samme behandlingsmåte kan være straffbar som forsettlig drap i ett tilfelle, og en fullt lovlig behandling i et annet tilfelle, avhengig av hva som er legens indre motivasjon for å gi behandlingen. Dette vil være en svært problematisk rettstilstand, ikke bare på grunn av de store vanskene med å føre bevis for legens subjektive motivasjon. Det vil også være en utydelig rettesnor til de leger og andre som på forhånd ønsker å vite hvilke behandlingsformer som er henholdsvis lovlige og ulovlige. I norsk strafferett er det da heller ingen tradisjon for å tillegge gjerningspersonens hensikt avgjørende betydning for grensen mellom rett og urett.

En mer nærliggende måte å forstå Høyesteretts uttalelse på, er at man med "formål" sikter til en kombinasjon av en bestemt hensikt og en bestemt (til hensikten svarende) handlemåte. Dette blir særlig tydelig når man også tar med de to setningene som følger direkte etter sitatet ovenfor:

"A tilpasset ikke dosene av morfin og ketogan med det for øye bare å lindre smerter. Tvert om sørget han for at morfindosen og ketoganoppløsningen var slik at B`s liv der og da ble avsluttet."

Som nevnt foran, vil den som har til hensikt å forkorte pasientens liv, normalt velge et annet handlingsmønster enn den som bare har til hensikt å lindre lidelse. Sandsdalen-saken var et slikt tilfelle. Slik Høyesteretts kjennelse er formulert, var det ikke legens hensikt alene som gjorde handlemåten ulovlig, men at behandlingen var spesifikt tilpasset denne hensikten. Høyesteretts uttalelse må tolkes slik at i det motsatte tilfellet, der dosene av smertelindrende medikamenter tilpasses slik at de er egnet til å lindre smerter uten der og da å avslutte pasientens liv, vil behandlingen være lovlig selv om pasientens liv skulle bli noe forkortet.

Lindrende sedering til døende blir ikke eksplisitt nevnt i Høyesteretts premisser. Men det går fram av kjennelsen at forsvareren hadde prosedert på at det var vanskelig å skille "terminal sedering" fra Sandsdalens handlemåte. Dessuten er det saklig sett nærliggende å overføre resonnementet også til denne behandlingsformen: Dersom lindrende sedering til døende gjennomføres på en måte som er egnet til å lindre lidelse, uten at doseringen økes (eller andre tiltak nyttes) ut over det som lindringsformålet tilsier, vil behandlingen kunne være lovlig selv om den har som sideeffekt at pasientens liv blir noe forkortet.

En slik forståelse av Høyesteretts uttalelse i Sandsdalen-saken samsvarer i realiteten med den ovenfor nevnte nødrettsargumentasjonen. For praktiske formål, der legens hensikt avspeiles i et for hensikten formålstjenlig handlingsmønster, er resonnementet også sammenfallende med de grenser for lindrende behandling som (etisk sett) følger av prinsippet om den "dobbelte effekt".

3.5 Krav til "faglig forsvarlighet"

Et allment krav til medisinsk behandling er at den er faglig forsvarlig. Etter de legeetiske regler § 9 skal en lege "ved undersøkelse og behandling kun ta i bruk metoder som forsvarlig legevirksomhet tilsier" . I lov om helsepersonell § 4 første ledd (i kraft fra 01.01.2001) heter det mer generelt at "helsepersonell skal utføre sitt arbeid i samsvar med de krav til faglig forsvarlighet og omsorgsfull hjelp som kan forventes ut fra helsepersonellets kvalifikasjoner, arbeidets karakter og situasjonen for øvrig". Dette er en såkalt rettslig standard som blir sterkt påvirket av hva som innenfor den aktuelle profesjon blir regnet som faglig og etisk akseptabelt. Det er imidlertid tilsynsmyndighetene, og i siste omgang domstolene, som fastsetter grensene for hvilke faglige forventninger helsepersonell må oppfylle.

Et grunnvilkår som følger av forsvarlighetskravet er at det må foreligge en medisinsk indikasjon for å gripe inn. Ved sterk lidelse er dette uproblematisk. Den behandling som benyttes må dessuten være et adekvat svar på det aktuelle medisinske problemet. Hvilke krav som ut fra dette må stilles til indikasjon og diagnostikk ved lindrende sedering til døende, blir drøftet nærmere i pu nkt 4 nedenfor.

Fordi lindrende sedering til døende bare er aktuelt i utpregede nødstilfelle, må det i forsvarlighetskravet også tolkes inn visse allmenne krav til nødshandlinger, slik disse bl.a. framgår av nødrettsregelen. For det første er det et allment krav til forsvarlig helsehjelp at det ikke må benyttes et mer inngripende tiltak enn nødvendig. Dette såkalte subsidaritetskravet (også kalt nødvendighetsregelen) innebærer at behandlingen må være en siste utvei. Andre og mindre inngripende tiltak må være "vurdert og utprøvd dersom indisert" (Materstvedt & Kaasa, 2000). Dette kravet står sentralt i drøftelsen av når lidelsen er å regne som intraktabel og kommer også inn ved drøftingen av ressursmangler, jf punkt 5.3 nedenfor. Subsidaritetskravet står dessuten sentralt når det gjelder valg av dosering og sederingsgrad- og varighet jf punkt 7.

At den lindrende sederingen er en siste utvei, er imidlertid ikke nok. Det må også foretas en vurdering av forholdet mellom mål og midler. Målet, her lindring av lidelse, rettferdiggjør ikke ethvert middel. Dette følger av det såkalte proporsjonalitetskravet (også kalt forholdsmessighetsregelen). I nødrettsregelen (straffeloven § 47) er dette kravet uttrykt slik at den faren som en redder personen fra, må være "særdeles betydelig" i forhold til den skaden som nødrettshandlingen kan medføre. En interesseavveiing må gjøres der verdien av nødshandlingen veies mot de negative konsekvensene som handlingen vil medføre. De mest prinsipielle spørsmål knyttet til avveiningen mellom lindring av lidelse og henholdsvis tap av bevissthet og fare for livsforkortelse, er drøftet i punkt 3.2 og 3.4 ovenfor. Men proporsjonalitetskravet må også gjennomsyre vurderingen av det enkelte tilfellet.

Implisitt i kravet til faglig forsvarlighet ligger også visse krav til måten behandlingen gjennomføres på. Ved lindrende sedering til døende aktualiserer dette først og fremst hvordan behandlingen skal overvåkes og evt. justeres (punkt 7.3 nedenfor), om væske og næring skal tilføres (punkt 7.4) og kravene til dokumentasjon av behandlingen (punkt 7.5).